Asia: VN/36135/2023 Luonnos hallituksen esitykseksi laeiksi terveydenhuoltolain 7 a §:n, sosiaalihuoltolain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 36 §:n muuttamisesta
Teema: Sosiaali- ja terveysministeriön toimiala (palveluiden järjestämisen, palveluvalikoiman ohjaus ja priorisointi)
Nuorisoala ry edistää nuorten osallisuutta yhteiskunnassa sekä kouluttaa, palvelee ja tuo yhteen järjestöissä, kunnissa ja seurakunnissa työtä tai vapaaehtoistyötä tekevät nuorisoalan toimijat. Nuorisoalan jäseninä on noin 150 nuorisojärjestöä ja muuta nuorisoalalla toimivaa yhteisöä – käytännössä kaikki Suomessa toimivat nuorisoalan järjestöt.
Lakiluonnoksessa esitetään, että terveydenhuoltolaissa ja sosiaalihuoltolaissa säädettäisiin periaatteista, joiden mukaan palveluiden ja menetelmien kuuluminen palveluvalikoimaan ja niiden poisrajaaminen toteutetaan julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Periaatteet olisivat tarveperiaate, turvallisuus, vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus sekä läpileikkaavina periaatteina yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus.
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettua lakia muutettaisiin siten, että hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksessa olisi jatkossa sovittava sosiaalihuollon palvelujen, toimenpiteiden, menetelmien ja työmuotojen sekä terveydenhuollon palvelujen ja menetelmien käyttöönottoa, käyttöä ja käytöstä poistamista koskevista yhteistyöaluetasoisista yhteistyörakenteista ja ohjauksesta. Lakiehdotuksilla pyritään turvaamaan riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja parantamalla hyvinvointialueiden ja muiden julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveyspalveluja järjestävien tahojen mahdollisuuksia onnistua järjestämistehtävässään. Ehdotetut lait on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.1.2027.
Nuorisoala ry:n ehdotukset
Nuorisoala ry pitää esitystä peruslinjauksiltaan kannatettavana, mutta esittää jatkovalmistelussa seuraavat täsmennykset ja vahvistukset nuorten, nuorten aikuisten ja opiskelijoiden näkökulmasta:
- Täydennetään vaikutusten arviointia erillisellä lasten, nuorten ja nuorten aikuisten (ml. korkeakouluopiskelijat) palveluja ja kustannuksia koskevalla alaluvulla, jossa huomioidaan varhaisen tuen, nuorisotyön, järjestötoiminnan, työpajatoiminnan ja muun ennaltaehkäisevän työn pitkän aikavälin hyödyt ja säästöt.
- Laajennetaan talousvaikutusten arviointia siten, että nuorisotyö, työpajatoiminta, sosiaalinen kuntoutus ja opiskeluterveydenhuolto (ml. YTHS, Kelan rahoitus ja opiskelijoiden terveydenhoitomaksu) sisällytetään selkeästi kustannusvaikuttavuuden tarkasteluun.
- Täydennetään vaikutusten arviointia nuorivaikutusten arvioinnilla, jossa tarkastellaan erikseen nuorten mielenterveys- ja päihdepalveluja, nuorten sosiaalipalveluja (sis. sosiaalinen kuntoutus ja työpajatoiminta), oppilas- ja opiskeluhuoltoa sekä opiskeluterveydenhuoltoa, mukaan lukien YTHS.
- Kirjataan selkeästi, että tarve- ja yhdenvertaisuusperiaattee ovat ensisijaisia kustannusvaikuttavuuteen nähden, eikä kustannusvaikuttavuus saa toimia rajaavana kriteerinä nuorten matalan kynnyksen ennaltaehkäiseville tai korjaaville palveluille.
- Varmistetaan, että vaikuttavuusnäytössä hyväksytään laaja tietopohja (rekisteri- ja seurantatieto, laadullinen arviointi, nuorten kokemustieto) sekä ryhmä-, yhteisö- ja väestötason ja pitkän aikavälin vaikutukset.
- Tunnistetaan hallituksen esityksen perusteluissa sosiaalinen kuntoutus, työpajatoiminta ja matalan kynnyksen nuorisopalvelut (etsivä nuorisotyö, Ohjaamo-toiminta, koulunuorisotyö) nimenomaisesti sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuuluvina työmuotoina.
- Arvioidaan ikärajamuutosten (esim. etuuksien siirto 16 vuodesta 18 vuoteen) ja palveluvalikoiman periaatteiden yhteisvaikutukset nuorten palveluketjuihin ja siirtymävaiheisiin sekä velvoitetaan suunnittelemaan katkeamattomat palvelupolut lapsuudesta aikuisuuteen ja opiskeluun.
- Velvoitetaan hyvinvointialueet kehittämään nuorille ymmärrettäviä palvelupolkuja, saavutettavia digitaalisia asiointikanavia, selkokielistä palvelutietoa ja riittävää palveluohjausta, jotta oikea tuki löytyy ajoissa.
- Vahvistetaan kansallista ohjausta ja yhteistyörakenteita siten, että alueelliset erot nuorten mielenterveys-, päihde- ja sosiaalipalvelujen saatavuudessa kaventuvat, ja kirjataan yhteistyösopimuksiin nuorten palvelujen yhdenvertaisuuden seuranta sekä nuori- ja yhteisvaikutusten arviointi.
- Korostetaan pykäläperusteluissa, että palveluvalikoiman periaatteet eivät voi kaventaa nuorten subjektiivisia oikeuksia tai lain tasolla säädettyjä palveluja.
- Kehitetään palveluvalikoimaa koskevien päätösten arviointikriteerejä niin, että pitkäjänteisen ja yhteisöllisen nuorisotyön vaikutukset nuorten hyvinvointiin, toimintakykyyn, opiskelukykyyn ja työllistymiseen tunnistetaan.
- Lisätään nuorten, nuorisotyön ja opiskelijajärjestöjen osallisuutta palveluvalikoimaa koskevaan päätöksentekoon sekä paikallisesti että kansallisesti.
Nuorisoala ry pitää periaatteiden kirjaamista lakiin myönteisenä, koska se tukee yhdenvertaisuutta, selkeyttää päätöksentekoa ja lisää avoimuutta. Kuitenkin korostaa, että esitys on osa julkisen talouden tasapainottamiseen tähtäävää kokonaisuutta eikä periaatteiden toteuttaminen ole nuorten palvelujen tasolla kustannusneutraalia. Mikäli säästötavoitteet ohjaavat periaatteiden soveltamista ilman samanaikaisia panostuksia nuorten ennaltaehkäiseviin palveluihin, vaarana on nuorten palvelujen heikkeneminen ja hyvinvointivaikutusten jääminen toteutumatta.
Nuorten palvelut ja periaatteiden soveltaminen
Lakiluonnos yhtenäistää terveyden- ja sosiaalihuollon periaatteita, mikä voi vähentää alueellisia eroja nuorten saamissa palveluissa ja vahvistaa nuorten oikeusturvaa. Esityksessä ei kuitenkaan riittävästi arvioida, miten periaatteet vaikuttavat nuorten palveluihin käytännössä, erityisesti siirtymissä noruudesta aikuisuuteen ja opiskeluun.
Vaikuttavuusnäytön kapea tulkinta uhkaa johtaa tilanteeseen, jossa matalan kynnyksen nuorisotyö, työpajatoiminta, sosiaalinen kuntoutus, etsivä nuorisotyö, Ohjaamo-toiminta ja koulunuorisotyö jäävät heikompaan asemaan, vaikka niiden vaikutukset näkyvät pitkällä aikavälillä ja ryhmä- tai väestötasolla.
Nuorten näkökulmasta on olennaista, että periaatteet velvoittavat varmistamaan selkeät palvelupolut, matalan kynnyksen neuvonnan ja ohjauksen sekä yhdenvertaisen pääsyn palveluihin riippumatta asuinpaikasta, taustasta tai palvelujärjestelmän tuntemuksesta. Palvelujärjestelmä näyttäytyy nuorille usein pirstaleisena ja vaikeasti hahmotettavana, mikä viivästyttää oikea-aikaisen tuen saamista.
Taloudelliset vaikutukset
Esitys ei käsittele nuorten kannalta keskeisiä talousnäkökulmia riittävästi, vaikka tavoitteena on painottaa väestön hyvinvointia edistäviä ja ongelmia ennaltaehkäiseviä palveluja. Varhaisen tuen, yhteisöllisen nuorisotyön, järjestötoiminnan ja työpajatoiminnan pitkän ajan talousvaikuttavuus jää käytännössä näkymättömiin, eikä esityksessä kuvata, miten näiden tuottamat pitkäaikaiset hyödyt huomioidaan kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa.
Nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelujen kasvava tarve ja samanaikainen resurssivaje sekä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon rahoitusmallin erityispiirteet (YTHS, Kelan rahoitus, opiskelijoiden terveydenhoitomaksu) ovat aliarvioituja talousvaikutusten arvioinnissa. Nuorisoala ry esittää, että talousvaikutusten arviointia täydennetään siten, että se tarkastelee lasten, nuorten ja nuorten aikuisten palveluja ja kustannuksia kokonaisuutena ja kuvaa, miten ennaltaehkäisevän työn pitkän aikavälin säästöt otetaan järjestelmällisesti huomioon.
Muut vaikutukset ja yhdenvertaisuus
Eri periaatteiden keskinäistä suhdetta ei luonnoksessa avata riittävästi, vaikka kansainväliset esimerkit osoittavat, että ihmisarvoa, tarvetta ja yhdenvertaisuutta on syytä pitää kustannusvaikuttavuutta painavampina. Yhdenvertaisuus voi vahvistua, jos periaatteet aidosti ohjaavat hyvinvointialueiden ratkaisuja ja kansallinen ohjaus on vahvaa, mutta tällä hetkellä vaikutukset nuorten palveluihin jäävät pitkälti oletusten varaan.
Alueelliset erot nuorten mielenterveys- ja päihdepalveluissa ovat jo nyt suuria. Esitys ei riittävästi kuvaa, miten palveluvalikoiman periaatteilla pyritään kaventamaan näitä eroja. Samalla palvelujen saavutettavuus ja selkokielisyys nuorten näkökulmasta, mukaan lukien nuorten heikentynyt lukutaito, terveyslukutaito, digiosaamisen erot ja palvelurakenteen monimutkaisuus, jäävät vaikutusarvioissa liian yleiselle tasolle.
Huomioimattomat vaikutukset
Lakiluonnos ei riittävällä tavalla käsittele työpajatoiminnan ja sosiaalisen kuntoutuksen asemaa, vaikka ne ovat nuorten työllistymisvalmiuksien, kuntoutumisen ja arjen hallinnan kannalta olennaisia palveluja. Jos vaikuttavuusnäyttöä tulkitaan liian ahtaasti ja painotetaan vain lyhyen aikavälin yksilötason mittareita, on riski, että nämä palvelut jäävät palveluvalikoiman ulkopuolelle tai sivurooliin, vaikka niiden pitkäkestoiset vaikutukset ovat merkittäviä.
Ikärajamuutosten, kuten etuuksien siirron 16 vuodesta 18 vuoteen, yhteisvaikutuksia nuorten palveluketjuihin ei arvioida, mikä muodostaa selkeän aukon vaikutusten arvioinnissa. Palveluvalikoiman periaatteita sovellettaessa on varmistettava, ettei nuori jää ilman tukea siirtymävaiheessa, kun ikä ja elämäntilanne muuttuvat ja etuudet tai palvelut siirtyvät eri järjestelmiin.
Pykäläkohtaiset kommentit
Terveydenhuoltolaki 7 a §: palveluvalikoiman periaatteet
Tarve- ja yhdenvertaisuusperiaatteita tulee painottaa erityisesti nuorten kohdalla, koska nuorten palvelutarve on usein osin piilossa eikä näy suoraan palvelunkäytön määrissä. Kustannusvaikuttavuudesta ei saa muodostua rajaavaa kriteeriä matalan kynnyksen ennaltaehkäiseville tai korjaaville palveluille, joiden vaikuttavuus ja kustannushyödyt toteutuvat pitkällä aikavälillä, kuten terapiapalveluissa ja opiskelijoiden mielenterveyspalveluissa.
Pykälän perusteluissa tulisi täsmentää, miten periaatteet ohjaavat nuorten matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluja sekä oppilas- ja opiskeluhuollon palveluja.
Sosiaalihuoltolaki 30 a §: palveluvalikoiman periaatteet
Sosiaalisessa kuntoutuksessa, työpajoissa ja nuorisotyössä tulee hyväksyä laaja kirjo vaikuttavuusnäyttöä, mukaan lukien rekisteri- ja seurantatieto, nuorten kokemusperäinen tieto ja laadullinen arviointi. Vaikuttavuutta ei tule arvioida ainoastaan lyhyen aikavälin yksilötasolla, vaan myös pitkän aikavälin ja väestötason vaikutukset on huomioitava järjestelmällisesti.
Pykälän perusteluissa tulee korostaa, että palveluvalikoiman periaatteet eivät voi kaventaa subjektiivisia oikeuksia tai lain tasolla säädettyjä nuorten palveluja, kuten lastensuojelua, vammaispalveluja ja tiettyjä sosiaalihuollon palveluja.
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki 36 §: yhteistyösopimukset
Yhteistyösopimuksiin tulisi kirjata nuorten palvelujen nuori- ja yhteisvaikutusten arviointi sekä nuorten palvelujen yhdenvertaisuuden seuranta yhteistyöalueella. Ikärajamuutosten vaikutusten tulee näkyä palveluketjuissa ja siirtymävaiheiden suunnittelussa, jotta nuorten palvelut eivät katkea siirtymissä lapsuudesta aikuisuuteen tai opiskeluun.
Kuntien ja hyvinvointialueiden välinen yhteistyö nuorten palveluissa (nuorisotyö, koulutus, sosiaali- ja terveyspalvelut) tulee turvata selkeästi, jotta nuori saa palveluja mahdollisimman yhtenäisenä kokonaisuutena.
Soveltamisen haasteet ja ratkaisut
Nuorten näkökulmasta keskeiset haasteet liittyvät pitkäjänteisen ja yhteisöllisen työn vaikuttavuuden osoittamiseen sekä siihen, että periaatteita saatetaan soveltaa ensisijaisesti kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta ilman riittäviä resursseja. Monitasoinen päätöksenteko kansallisen tason, yhteistyöalueiden ja hyvinvointialueiden välillä voi lisätä hallinnollista työtä ja viedä resursseja palvelujen kehittämisestä, vaikka nuorten yhdenvertaisuuden näkökulmasta vahva ja johdonmukainen kansallinen ohjaus olisi välttämätön.
Nuorisoala ry esittää, että arviointikriteerejä kehitetään siten, että ne tunnistavat pitkäaikaisen ehkäisevän työn ja yhteisöllisen tuen vaikuttavuuden erityisesti nuorten palveluissa. Nuorten ja opiskelijajärjestöjen osallisuutta tulee vahvistaa palveluvalikoimaa koskevassa päätöksenteossa ja kansallisilla linjauksilla on varmistettava, etteivät nuorten palvelut alueellisesti eriydy. Hallituksen esityksen vaikutusten arviointia tulee täydentää erillisellä opiskeluterveydenhuollon ja YTHS:n vaikutusarviolla ja liittää se osaksi laajempaa nuorivaikutusten arviointia.
Nuorten erityistarpeet on huomioitava
Nuorisoala ry pitää palveluvalikoiman periaatteiden lakiin kirjaamista tärkeänä askeleena kohti yhdenvertaisempaa ja vaikuttavampaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. On kuitenkin välttämätöntä, että periaatteiden soveltaminen ottaa huomioon nuorten ja nuorten aikuisten erityistarpeet, tunnustaa matalan kynnyksen, yhteisöllisten ja ennaltaehkäisevien palvelujen merkityksen osana palveluvalikoimaa sekä vahvistaa nuorten subjektiivisia oikeuksia ja lakisääteisiä palveluja. Samoin on varmistettava, että nuorten palvelut ovat aidosti saavutettavia, ymmärrettäviä ja yhdenvertaisia asuinpaikasta riippumatta.
Lisätietoja: Minna Sirnö, minna.sirno@nuorisoala.fi
